师宗漾月曲靖铭弘商贸有限公司“9·28”一般机械伤害事故调查报告
- 师宗县应急管理局
- 2025-11-07 14:30
2025年9月28日15时10分许，曲靖铭弘商贸有限公司作业人员在师宗县**街道******市场一台在用曳引驱动乘客电梯（使用登记编号为：梯11滇B*****（**））内安装电动自行车阻止系统时，发生一起造成一人死亡的生产安全事故，直接经济损失89.9万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，师宗县人民政府成立了由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局、县市场监督管理局、县住房和城乡建设局、县消防救援大队、漾月街道办事处等有关部门人员组成的师宗漾月曲靖铭弘商贸有限公司“9·28”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院及曲靖市检验检测认证院派人参加，依法开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员询问、查阅相关资料和现场综合分析，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了处理建议和事故防范整改措施意见。现将调查结果报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生相关单位概况
1.曲靖铭弘商贸有限公司
此项目施工单位，于2022年7月18日成立，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人杨*奕，统一社会信用代码9153*************C，注册资本贰佰万元整，住所：云南省曲靖市**县**街道**大道*****旁。经营范围：电子产品销售；计算机软硬件及辅助设备零售；办公设备销售；办公用品销售；计算机及办公设备维修；软件销售；智能控制系统集成；办公服务；计算机系统服务；互联网设备销售；智能家庭消费设备销售；打字复印；数字视频监控系统销售；计算器设备销售；电子元器件销售；办公设备耗材销售；办公设备租赁服务；文具用品销售；复印和胶印设备销售；纸制品销售；塑料制品销售；电气信号设备装置销售；特种设备销售；配电开关控制服务；互联网安全服务；物联网应用服务；人工智能行业应用系统集成服务；信息系统集成服务；安全系统监控服务；安全技术防范系统设计施工服务；金属制品销售；合成材料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；土方石工程施工；对外承包工程（除依法须经批准的项目，凭营业执照依法自主开展经营活动），该公司现有员工2人。
2.师宗县鼎禾物业服务有限公司
此项目发包单位，于2017年5月25日成立，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人朱*元，统一社会信用代码9153*************P，住所：云南省曲靖市**县**街道******号。经营范围：物业管理；集贸市场管理服务；家政服务；市场营销策划；停车场服务；会议及展览服务；建筑物清洁服务；城市绿化管理；非居住房地产租赁；柜台、摊位出租；土地使用权租赁；住房租赁；商业综合体管理服务；商务代理代办服务（除依法须经批准的项目，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）项目情况
根据电动自行车安全隐患全链条整治工作专班要求，师宗县鼎禾物业服务有限公司对其管理使用的10部电梯安装电梯智能阻止系统（报警型），设备、材料及安装施工均由曲靖铭弘商贸有限公司负责。
（三）死亡人员基本情况
徐*民，曲靖铭弘商贸有限公司临聘人员，男，汉族，19**年*月**日出生，身份证号：5303*************3，户籍地址：云南省曲靖市**县**街道**村委会***村**号。2025年9月28日在事故中受伤，经抢救无效于当日19时45分死亡。
（四）安全管理情况
未履行安全生产主体责任，未建立安全生产相关管理制度，未对从业人员、临聘人员进行安全生产教育和培训，安全管理缺失。
2.师宗县鼎禾物业服务有限公司
建立了安全生产相关管理制度、设立了安全管理组织架构，明确了安全管理人员，但未认真落实安全管理制度，督促安全管理人员责任落实不到位，对外来施工人员违规冒险作业行为发现、制止不及时，现场安全管理不到位。
（五）事故发生经过
监控画面显示：15时许，曲靖铭弘商贸有限公司员工杨*、临聘人员徐*民两人到达凤城时代二期7栋7-3号电梯，两人分开作业，徐*民上2楼层门处，欲打开电梯2楼层门进入井道内作业，杨*从2楼电梯左侧轿门处进入轿厢，乘梯到达1楼在轿厢内进行配合作业。15时1分25秒，杨*用身体挡住轿门，使轿门无法关闭，徐*民此时已在2楼电梯层门口，准备上轿顶，期间两人始终通过手机保持联系；15时3分16秒从轿内音频传出一声巨响（徐*民用电梯门三角钥匙打开2楼电梯层门，不慎跌入井道后，层门因强迫关门的作用，自动关闭发出的关门声响）；15时3分18秒传来重物坠落的巨响（徐*民坠入轿顶发出的声响）；15时3分22秒传来徐*民求救的声音，轿内作业人员杨*听到呼救后，15时3分24秒离开轿门处，到轿内反复按压轿内操作板上的各类功能按钮；15时3分27秒第一次按压2楼按钮，此时电梯层、轿门关闭，可以正常运行；15时3分42秒杨*继续反复按压开、关门键以及-1楼按钮键，-1楼先后有乘客呼梯，此时电梯已经在正常运行，运行过程中对徐*民造成二次挤压、剪切伤害；15时4分2秒电梯开门，杨*用身体拦住轿门，轿门保护装置起作用，电梯停止运行。15时50分许救援人员救出伤者并立即送往师宗县人民医院进行抢救，19时25分抢救无效死亡。
图2：事故现场情况（轿厢顶部）
图3：井道平面结构图
（六）发生事故设备及事故现场情况
使用单位：师宗县鼎禾物业服务有限公司，使用登记证编号：梯11滇B*****（**），设备注册代码：311053*************0，设备型号：H**-****-***0，出厂编号：2*******4，设备品种：曳引驱动乘客电梯，设备使用状态：在用，投入使用日期：2021年12月21日，已依法办理使用登记证，设备维修保养正常进行，最近一次年度检测：2024年11月，检测单位：浙江中腾检测科技有限公司，检测结论：合格。
9月29日下午专家组到达现场后，对事发现场进行全面性的检查，发现电梯轿顶出现四处损坏，分别是：对重返绳轮防护罩右侧变形，对重右侧油杯损坏，平层隔磁板向下弯曲变形（徐*民坠入井道时所造成），轿顶护栏轻微变形；通过对电梯维护保养记录查阅情况：电梯维保单位最近一次维保于2025年9月15日，维保人员：李*宸、廖*林，维保记录显示电梯各项功能有效，无应急招修记录，无困人情况发生，电梯运行正常；轿内监控视频、音频显示：涉事电梯运行平稳、使用正常。电梯检验（检测）在有效时间内，下次检验（检测）日期为2025年11月。
图4：特种设备使用标志
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
直接经济损失情况：参考《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失89.9万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及事故现场应急处置情况
事故发生后，现场施工人员杨*采取相应处置措施，第一时间拨打了120急救电话，15时11分向铭弘商贸有限公司负责人杨*奕报告，15时16分向师宗县鼎禾物业服务有限公司电梯安全总监徐*报告，徐*得知事故发生后及时拨打了119、110报警电话。相关单位及时到场，县应急管理局、县公安局、县住房和城乡建设局、县市场监督管理局、县消防救援大队、漾月街道接报后，均派人员第一时间赶赴事故现场，开展事故应急处置工作。
（二）事故善后处置情况
事故发生后，于2025年10月6日经多方协商达成一致并签订了《人民调解协议书》（编号：师**联〔2025〕第**号），一次性赔偿死者善后赔偿金89.9万元，目前无社会舆情。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，现场施工人员和物业公司第一时间拨打了120急救电话和119、110报警电话，积极配合救援。县应急管理局、县公安局、县住房和城乡建设局、县市场监督管理局、县消防救援大队、漾月街道积极开展事故救援，未出现新伤亡情况。经评估，事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，在事故应急处置中未发生次生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
根据曲靖市检验检测认证院2025年10月11日出具的《曲靖市检验检测认证院关于对**县**“9·28”一般机械伤害事故调查报告》，造成本次事故发生的直接原因是：电动自行车阻止系统安装人员在未采取任何有效的安全防护措施的情况下打开电梯层门，冒险进入井道，造成坠落、挤压、剪切伤害，导致事故发生。
（二）间接原因分析
1.曲靖铭弘商贸有限公司员工入场作业时未告知鼎禾物业服务有限公司并取得同意和配合便私自作业；公司员工未经过安全教育培训，不熟悉、不掌握相关安全操作技能及应急处置措施；作业人员安全意识不强，未佩戴、使用劳动防护用品，对施工现场存在的危险因素认识不足，忽视自身安全，思想麻痹大意。
2.师宗县鼎禾物业服务有限公司现场安全管理不到位，安全管理人员未认真履行岗位职责，对智能阻止系统安装人员到所属电梯内进行违规冒险作业行为失察失管。
（三）事故性质
经调查认定，师宗漾月曲靖铭弘商贸有限公司“9·28”机械伤害事故是一起因安全管理不到位、当事人安全意识淡薄，在未采取任何有效的安全防护措施的情况下打开电梯层门，冒险进入井道作业造成的一般生产安全责任事故。
四、对有关单位和人员的处理建议
事故调查组根据事故原因和事故性质依据有关法律法规，对事故有关责任单位及人员提出以下处理建议：
（一）建议处理责任单位
1.曲靖铭弘商贸有限公司，安全管理主体责任落实不到位，未建立安全生产相关管理制度，未对从业人员、临聘人员进行安全生产教育和培训，安全管理缺失，对该起事故负有一定责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]之规定，建议由师宗县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项[]之规定给予行政处罚。
2.师宗县鼎禾物业服务有限公司，未认真落实安全管理制度，未严格督促安全管理人员履行岗位职责，现场安全管理不到位。建议由县住房和城乡建设局进行约谈。
（二）建议处理责任人员
1.徐*民，曲靖铭弘商贸有限公司临聘人员。安全意识淡薄，在未采取任何有效的安全防护措施的情况下打开电梯层门，冒险进入井道作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究相关责任。
2.杨*，曲靖铭弘商贸有限公司员工，男，汉族，19**年*月**日出生，身份证号：5303*************5，户籍地址：云南省曲靖市**县**街道**小区**号。安全意识淡薄，在未采取任何有效安全防护措施的情况下违规冒险作业，建议由曲靖铭弘商贸有限公司依照公司相关管理规定进行处理。
3.满*发，师宗县鼎禾物业服务有限公司总经理，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号：532**************4，户籍地址：云南省曲靖市**县**乡**村委会**村**号。负责凤城时代农贸市场物业管理工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除安全生产隐患。建议由师宗县鼎禾物业服务有限公司依照公司相关管理规定进行处理。
4.徐*，师宗县鼎禾物业服务有限公司电梯安全总监，男，汉族，19**年**月**日出生，身份证号：5303*************9，户籍地址：云南省曲靖市**县**街道**村委会***村***号。电梯安全管理责任落实不到位，对电动自行车阻止系统安装人员冒险作业行为失察失管。建议由师宗县鼎禾物业服务有限公司依照公司相关管理规定进行处理。
五、事故主要教训
（一）作业人员安全意识淡薄
电动自行车阻止系统安装人员思想麻痹大意，心存侥幸，在未经安全教育培训和相关专业培训，忽视自身安全，对作业场所存在的危险因素认识不足，未按操作规范安全作业，用私自配备的三角钥匙打开电梯层门，涉险进入电梯井道及轿顶进行作业。
（二）企业安全生产主体责任落实不到位
曲靖铭弘商贸有限公司未严格落实安全生产主体责任，安全管理制度不健全，未对从业人员进行安全教育培训，从业人员不掌握、不熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程及本岗位的安全操作技能，未按规定为其从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员规范佩戴和使用；师宗县鼎禾物业服务有限公司对曲靖铭弘商贸有限公司现场作业管理不到位，现场安全管理失察失管。
六、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，压实相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：
（一）提高政治站位，促一方发展保一方平安
各行管部门和属地政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，进一步提高政治站位，增强“四个意识”、做到“两个维护”，树牢安全生产红线意识和底线思维，充分认识安全工作存在的短板弱项，落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各有关部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，全面厘清县安委会各成员单位、各乡（镇、街道）职责，结合全县安全生产治本攻坚三年行动，持续开展安全稳定风险隐患“大排查、大整治、大排除”专项行动，围绕一些监管盲区、散、微、小企业存在的突出问题，有效预防和减少生产安全事故的发生。
（二）举一反三，积极落实企业安全主体责任
各生产经营单位要深刻汲取本次事故教训，特别是针对此次事故暴露出来的企业对临时聘用人员的管理、特殊设备的作业管理、从业人员教育培训缺失、作业现场管理不到位等问题，举一反三，在企业进行全覆盖拉网式排查，全面摸清底数，消除各类风险隐患。
（三）强化联合执法和监管，确保“三违”行为治理实效
安委会各成员单位、各乡（镇、街道）要进一步增强抓好安全生产工作的责任感、紧迫感，把防风险、保安全摆在更加突出的位置，进一步加强排查与治理相结合的联合执法，严格按照要求压实企业主体责任，及时查处“三违”行为突出的企业，避免类似事故再次发生。各行业主管部门要督促企业规范设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，组织制定本单位安全生产教育培训计划，开展全员教育培训，建立安全生产教育和培训档案，建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，组织开展生产安全事故应急救援演练，加强企业日常安全管理，开展隐患自检自查自改。
（四）加强宣传教育，提升从业人员安全意识
安委会各成员单位、各乡（镇、街道）要全面开展社会面宣传教育，积极营造人人参与的安全管理浓厚氛围。全方位、多渠道开展安全宣传教育等活动，通过发放宣传手册、电子屏投放滚动字幕、口头讲解等方式，普及安全生产的重要性，提升广大参与者自觉摒弃“为了方便，不讲安全”的陋习，树立正确的安全作业意识。