2022年3月12日16:17左右，曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司（以下简称“昆钢嘉华公司”）矿山分厂使用喂料仓倒运碎石堆场砂料作业过程中，巡检人员擅自进入喂料仓内被仓内坍塌的砂料掩埋，造成1人窒息死亡事故，直接经济损失140余万元。

2022年3月14日，师宗县人民政府成立了由县委常委、县人民政府常务副县长孙竹祥为组长，县政府办副主任师振、县应急管理局局长马冲文为副组长，县纪委监委、县公安局、县总工会、县发展和改革局、县工业信息化和商务科技局、县人社局、市生态环境局师宗分局、县工业园区管委会、县应急管理局、大同街道等有关单位（部门）人员为成员的曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法开展事故调查工作；2022年4月29日事故调查组向县人民政府提交了《曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”窒息事故调查报告》（以下简称“事故调查报告”）。

2022年5月11日，县人民政府批复同意事故调查组对曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”窒息事故的调查报告和处理建议。根据《国务院安委办关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》（安委办〔2021〕4号）要求，2023年9月15日，县安委办牵头成立曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”窒息事故防范和整改措施落实情况评估工作组（以下简称“事故调查评估组”），对事故调查报告提出的防范和整改措施落实情况进行评估，事故调查评估组经充分讨论研究，形成曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”窒息事故防范和整改措施落实情况评估报告（以下简称“评估报告”）。

一、对事故责任单位和责任人员的责任追究落实情况

（一）对事故责任单位的责任追究落实情况

根据《师宗县人民政府关于〈曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”窒息事故处理〉的批复》（师政复〔2022〕48号）要求，对曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司事故责任单位进行了行政处罚。事故责任单位的责任追究及具体落实情况如下：

给予事故责任单位曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司处以人民币伍拾捌万元的行政处罚。2022年6月2日，曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司已将罚款足额缴纳至罚款收缴指定银行账户。同时，已完成对死者家属140余万元的赔偿。

（二）对事故责任人员的责任追究落实情况

根据《师宗县人民政府关于〈曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”窒息事故处理》（师政复〔2022〕48号）要求，对马光辉、姚德生等6名事故责任人员进行了行政处罚。事故责任人员的责任追究及具体落实情况如下：

1.马光辉，曲靖昆钢嘉华公司总经理（主持全面工作）、安全生产管理委员会主任，对本公司的安全生产管理工作全面负责。对其处以人民币陆万肆仟肆佰玖拾叁元的行政处罚。2022年6月6日，马光辉已将罚款足额缴纳至罚款收缴指定银行后，依法结案。

2.姚德生，曲靖昆钢嘉华公司党总支书记、工会主席、安全生产管理委员会副主任，分管矿山分厂。对其处以人民币贰万肆仟玖佰伍拾壹元的行政处罚。2022年6月6日，姚德生已将罚款足额缴纳至罚款收缴指定银行后，依法结案。

3.王建强，曲靖昆钢嘉华公司矿山分厂副厂长（主持工作），是矿山分厂安全生产的直接负责人。对其处以人民币柒仟贰佰陆拾壹元的行政处罚。2022年6月3日，王建强已将罚款足额缴纳至罚款收缴指定银行后，依法结案。

4.周子超，昆钢嘉华公司HSE部门副经理（主持工作）、安委办主任。对其处以人民币陆仟玖佰肆拾捌元的行政处罚。2022年6月2日，周子超已将罚款足额缴纳至罚款收缴指定银行后，依法结案。

5.张同兵，昆钢嘉华公司HSE部门安全主管。对其处以人民币伍仟贰佰贰拾贰元的行政处罚。2022年6月7日，张同兵已将罚款足额缴纳至罚款收缴指定银行后，依法结案。

6.张平方，昆钢嘉华公司矿山分厂破碎工段长。由师宗县应急管理局对其给予警告，对其处以人民币壹仟元的行政处罚。2022年5月30日，张平方已将罚款足额缴纳至罚款收缴指定银行后，依法结案。

综上，马光辉、姚德生等6名事故责任人员已在规定时间内将罚款足额缴纳至罚款收缴指定银行，其责任追究已落实。

二、事故防范和整改措施落实情况

为进一步细化工作措施，切实落实行业、属地监管责任和企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，《师宗县人民政府关于〈曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”窒息事故处理》（师政复〔2022〕48号）对云曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司提出强化安全教育培训工作等五个方面的事故防范和整改措施建议。相关建议具体整改落实情况如下：

一是严格落实企业安全生产主体责任。昆钢嘉华公司认真履行企业安全生产主体责任，积极修订了《全员安全生产责任制》《安全管理制度汇编》《安全操作规程》；定期召开安全环保月度会、安委会，每班召开班前会议并形成记录；严格落实全员安全生产责任制，层层签订全员安全生产责任书，每月对安全目标指标进行检查考核，未完成的纳入业绩合同考核；全员参与加大了查违治理力度，进一步强化领导干部的安全责任和意识，深化各级领导干部现场抓管理、保安全的工作作风，全面落实安全生产主体责任，真正把现场安全管理抓实、抓细，按照“管生产经营必须管安全、管业务必须管理安全”的原则，层层压实安全责任，及时消除事故隐患，防止各类事故的发生，确保安全生产各项工作顺利完成；认真开展安全生产大检查，针对节前节后组织开展安全生产大检查，上半年进行公司级综合大检查9次，专项检查7次，重点对矿山、油库、氧气、乙炔瓶仓库、氨水系统、煤粉制备、危险作业等重点区域进行排查，查出隐患和问题226项，及时下达隐患整改行动计划，已整改226项，整改率100%，处罚金额65450元。二是强化安全教育培训工作。2023年初制定了安全环保培训计划，严格按计划开展，1-9月全公司共开展安全教育培训99次，参加人数2367人次；特种作业人员严格按照要求持证上岗，今年7月到曲靖市安全生产协会复训焊工证10人，电工证9个，持证率100%，全厂焊工持证人数47人，低压电工持证人数19人、高压电工持证人数9人、叉车持证人数16人，起重设备5人，安全培训合格证20个，持续完机电、检巡一体化持证上岗，确保持证上岗率100%；强化了对外协施工人员的管控，与检修单位、外包服务单位签订安全管理协议，检查外协施工人员的特种作业资格证和相关保险，对入场作业人员进行安全教育培训，对外协人员纳入公司统一管理，对外协人员的违章严格按公司制度进行考核；开展重大事故隐患专项排查，杜绝公司重大事故隐患存在；开展安全知识竞赛活动，由部门负责人带队，提高各级管理人员的安全领导力。三是深刻吸取此次事故教训，举一反三。曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司将每月的12日设立为公司事故反思日，并结合公司的情况有相应的活动主题，认真开展行为观察和隐患排查，加大三违查处力度，加强安全教育培训，持续推进检修安全和生产安全。推进班组安全建设，落实各级安全管理人员的职责。四是严格落实危险作业许可制度。曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，按照“突出重点、注重实效”的要求，通过自检自查的整治行动，进一步推动落实安全生产主体责任，进一步规范公司对高风险作业的管理。制作了高风险作业指示牌，按照指示牌要求对现场高风险作业进行作业前风险分析，安全交底，危险作业票办理，作业过程中进行全程监管，对未严格执行制度的进行考核；积极完善了相关的安全规章制度与操作规程，每月回顾一种高风险作业，对高风险作业进行培训、检查，查找问题制定计划进行整改，1-8月份对有限空间、能量隔离、高处作业、动火作业、交叉作业、热物料作业、移动设备作业等高危作业进行检查并形成报告。五是严格落实作业现场安全管理责任。加强现场管理，提升安全管理水平。昆钢嘉华公司安全生产管理委员会、HSE部要切实掌握各部门的工作动态，工作信息互联互通，加强对各部门作业现场监督检查，规范安全管理，及时发现和消除作业现场存在的安全隐患，切实做到不安全不生产，安全措施不落实不生产，隐患不消除不生产。今年1-8月份对现场违章行为零容忍，查处违章182起，并严格按照《安全生产考核实施细则》进行考核，强化现场安全管理。六是加强应急处置工作。曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司要结合公司实际加强队伍建设和模拟实战应急演练，确保一旦发生事故和紧急事件，能够迅速应对和处置。积极制定2023年安全生产应急演练计划，后勤部门每个季度1次，生产部门每月1次开展应急演练，公司每季度开展应急演练，按照演练计划开展了氨水泄漏、高处作业事故、预热器清堵演练、触电应急演练、消防灭火演练、车辆伤害事故、有限空间事故等演练，1-8月份一共开展演练48次。

综上，事故调查报告提出的防范和整改措施建议已落实到位。

三、评估意见

根据曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”窒息事故防范措施和责任追究落实的总体情况，事故调查评估组一致认为：曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司严格按照《师宗县人民政府关于〈曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”窒息事故处理〉的批复》（师政复〔2022〕48号）和《曲靖昆钢嘉华水泥建材有限公司“3·12”窒息事故调查报告》中对事故有关责任人员、责任单位提出的处理建议及事故防范和整改措施建议的各项要求，认真汲取事故教训，切实采取有效管控措施，积极落实事故防范整改措施，加强安全监管，相关责任人员、责任单位责任追究及事故防范和整改措施已落实到位。

师宗县安全生产委员会办公室

2023年9月15日