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师宗崎峰商贸有限公司“6·08” 物体打击事故调查报告

发布时间:2022-08-11 16:45:59      浏览次数:4515

2022 687:33左右师宗崎峰商贸有限公司以下简称崎峰公司在其承包的师宗雄壁德荣石灰厂(以下简称石灰厂”)粉磨车间装运石灰粉过程中,石灰粉储罐倒塌发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失106万元。

事故发生后,崎峰公司向师宗县公安局、县应急管理局等有关单位(部门)上报了事故情况。师宗县人民政府接到事故报告后,立即组织县公安局、县应急管理局雄壁镇政府等单位(部门)人员赶赴事故现场,全力组织事故抢险救援事故核实及善后处理工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令第八十八号)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《云南省安全生产条例》等有关安全生产法律法规,师宗县人民政府成立了由县委常委、县人民政府常务副县长郭华明为组长,县政府办副主任师振、县应急管理局局长马冲文为副组长,县纪委监委公安、县应急管理局、县总工会、县发改局、县工业信息化和商务科技局、县人社局、市生态环境局师宗分局、县市监局、雄壁镇政府等有关单位(部门人员为成员的师宗崎峰商贸有限公司608物体打击事故调查组(以下简称事故调查组并邀请人民检察院参加事故调查事故调查组下设技术组(直接原因调查)、管理组(间接原因调查)和综合组(材料组),依法开展事故调查工作。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和分析论证,查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,分析了事故暴露出的突出问题,提出了对相关责任人员责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下:

一、事故单位概况

(一)师宗雄壁德荣石灰厂基本情况

石灰厂项目2011117日经县发改局备案师发改工交备案2011028),位于云南省曲靖市师宗县雄壁镇小瓦鲁村粪山边,成立于2012427日,统一社会信用代码:91530323594572750X,企业类型普通合伙企业,合伙期限:2012427日至2032427日,执行事务合伙人:陈林,经营范围:活性石灰制造、销售(不包括采石、采沙)。20126月至201612月,先后建成机械石灰竖窑、成品仓库、消化车间、粉磨车间等,机械石灰竖窑有2座,每座机械石灰竖窑的生产规模均为5万吨/年,高度为25m,直径为11.36m,容积为300m³,项目总投资860万元。2012423日取得环评批复师环许准20128号),20165月通过环保竣工验收,20195月完成安全设施“三同时”手续。2020716日石灰厂执行事务合伙人陈林石灰厂发包给李云,并与李云后续投资注册成立的崎峰公司签订了《安全生产协议书》。2021426曲靖市生态环境局师宗分局石灰厂现场检查,存在石灰窑除尘设施不完善,未配套设置脱硫设施;排污许可证已到期,未取得排污许可证排放大气污染物等问题,曲靖市生态环境局512下发了《责令停产整治决定书》(曲环师停〔20211号),责令石灰厂停产整治;石灰厂于2021716日完成脱硫除尘设施配套建设,于20211223日取得排污许可证

(二)师宗崎峰商贸有限公司基本情况

崎峰公司,位于云南省曲靖市师宗县雄壁镇小瓦鲁村,主要负责人(个人经营投资人)李云,有从业人员13人。崎峰公司2021524日正式注册成立,统一社会信用代码:91530323MA6QARC9XT企业类型:有限责任公司(自然人独资),营业期限:2021524日至长期,法定代表人:李琼,经营范围:建材、装饰材料、建筑材料的销售;石灰、石膏、煤炭(来料)销售;腻子粉销售;注册资本500万元整。

(三)安全生产管理情况

1.师宗雄壁德荣石灰厂

石灰厂制定了石灰厂从业人员安全教育培训考核制度《石灰厂安全检查、事故隐患报告、监控和整改制度》等制度;安全生产管理由执行事务合伙人陈林(取得主要负责人资格证)全面负责对崎峰公司的安全生产统一协调、管理

2.师宗崎峰商贸有限公司

崎峰公司安全生产管理由主要负责人李云(未取得主要负责人资格证)全面负责法定代表人李琼李云之妹)未参与崎峰公司安全管理、生产、经营、销售,也未参股、分红、领取工资等崎峰公司配备了1名安全管理人员,具体负责拟定崎峰公司安全生产规章制度、操作规程,组织开展安全生产教育培训、隐患排查治理等日常安全管理工作。

(五)事故工段基本情况

磨粉车间设施设备主要有:熟石灰粉储罐(呈圆柱体型:直径3m,高15m容积约140m³)及三相附着式混凝土振动器(型号:ZW-10,振动力:900kg)、皮带输送机、行车、彩钢瓦罩棚等,车间入口和南侧各有一套视频摄像装置。磨粉车间西北侧是地磅房。按照环保整改要求,2021428日至202266日,石灰厂、崎峰公司未正常生产,主要组织开展环保问题整改相关工作,没有对熟石灰粉储罐内存留的熟石灰粉开展过装卸作业20226月初,崎峰公司计划在粉磨车间石灰粉储罐外安装收尘管道,需要排空石灰粉储罐内原留存的200目(粒径75μm,比重1100kg/m³)石灰粉,约80m³。202265,李云联系罐车司机罗宗贵前来装运石灰粉拉至寻甸销售。66日上午李云安排维修工陆建雄对石灰粉储罐进行了安全检查,未发现石灰粉储罐及支架有异常情况;当天下午,罗宗贵到崎峰公司运了1车石灰粉,约40m³。石灰粉储罐内40m³石灰粉,还需要继续转运。

二、事故经过及应急救援、善后情况

(一)事故经过

2022687:00左右,在崎峰公司上班的人员有5人:维修工陆建雄、安全员李芬、磨粉装车工王文贵、王文会(系王文贵之堂弟)、李富会(系王文贵之妻)。其中,王文会、李富会在石灰竖窑上班;陆建雄、李芬、王文贵在粉磨车间上班,负责配合运石灰粉陆建雄负责收整粉磨车间的氧气瓶管线,李芬负责过磅,王文贵负责装车。7:20左右,罐车来到崎峰公司粉磨车间,李芬对空罐车过磅后就去粉磨车间南侧成品石灰储库等待装车完毕后再过磅,王文贵指挥罗宗贵将罐车倒至石灰粉储罐位置停稳。7:20左右王文贵从罐车人行爬梯上到罐车罐体顶部,打开罐车罐体顶部车头端入料口,将布料袋接入罐体后,打开石灰粉储罐放料口闸阀开始放料。7:28左右王文贵发现石灰粉储罐内的石灰粉不能自流放出,需要使用三相附着式混凝土振动器辅助放料,于是就从罐车下到地面启动石灰粉储罐三相附着式混凝土振动器辅助卸料,并告诉在地磅房附近的罗宗贵帮助开、关振动器7:3245″(视频监控时间王文贵从罐车人行爬梯爬到罐车罐体顶部入料口处,身体半蹲着查看下料情况。7:3340″在粉磨车间收氧气瓶管线的陆建雄听到粉磨车间的彩钢瓦响,并看见石灰粉储罐倾斜、彩钢瓦变形,就急忙跑出粉磨车间;此时,蹲在罐车顶部的王文贵发现异常情况,立即起身从罐车人行爬梯撤离。7:3342王文贵罐车人行爬梯上撤离途中,石灰粉储罐倒塌,将其压在石灰粉储罐与罐车之间的人行爬梯上。石灰粉储罐倒塌在罐车顶部石灰粉储罐、罐车罐体发生不同程度的损坏、变形。

(二)救援经过

事故发生后,陆建雄来到罐车旁发现王文贵(死者)头部石灰粉储罐与罐车罐体之间,面部朝着罐车罐体,身体悬挂着、双脚距离地面1m左右,没有任何反应,陆建雄用双手抱着王文贵(死者)的双腿试着将其救出来,但施救没有成功。陆建雄跑出粉磨车间喊人前来施救时,在粉磨车间南侧成品石灰储库等待过磅的李芬、在竖窑上班的王文会、李富会等相继赶到。再次尝试施救,还是没有将王文贵(死者)救出。期间李芬打电话给在弥勒出差的李云,报告事故情况,并请李云联系人员前来施救,李云立即打电话将事故情况告诉陈林,并通知陈林赶紧回石灰厂。8:40左右陈林从大瓦鲁村家中赶到事故现场后,认为需要用吊车将石灰粉储罐吊起才能救出王文贵,就先后联系三辆吊车前来帮忙9:17王文会拨打110报警9:27胡滔(系李云之子)拨打120报警10:00左右120救护人员、师宗县公安局雄壁派出所民警赶到现场参与施救。前来施救的三辆吊车,一辆吊车固定倒塌的石灰粉储罐旁边发生歪斜的另一个石灰粉储罐;另两辆吊车吊倒塌压在王文贵身上的石灰粉储罐,没有吊起来,陈林向瓦鲁村汽车修理店借来1100吨的千斤顶配合施救,采取吊车吊、千斤顶的方式施救,仍未将压在王文贵身上的石灰粉储罐吊起。13:14左右,雄壁卫生院医护人员确认王文贵已无生命体征后,现场救援人员用氧气乙炔把石灰粉储罐切开,人工清除石灰粉储罐内的部分石灰粉后也未吊起石灰粉储罐,于是用挖掘机将石灰粉储罐分成两节后把压在王文贵身上的石灰粉储罐吊起来,救出王文贵(死者)。13:30左右崎峰公司人员随120救护车将王文贵遗体送往师宗县殡仪馆                       

(三)事故善后情况

事故发生后,经调解人员调解,崎峰公司和死者家属双方协商一致达成处理意见,并签订了人民调解协议书,死者善后事宜202269日妥善处理完毕

三、事故发生的原因

(一)直接原因

1.石灰储存时间长,加之装运石灰粉前的5月至6月初持续降雨,石灰储罐内壁周边的石灰粉存在局部受潮(结块)现象,装运第一车石灰粉后,大量的石灰粉悬浮在石灰储罐中上部位,石灰粉不能自流放出。

2.装卸石灰粉过程中使用三相附着式混凝土振动器辅助卸料悬浮在石灰储罐中上部的石灰粉因振动后疏松在自重作用下突然下落产生巨大冲击力,石灰粉储罐支架不能承载引起变形,导致石灰储罐下沉倾斜后倒塌。

(二)间接原因

1.石灰厂将其生产经营场所、设施设备承包崎峰公司未严格履行与崎峰公司签订的安全生产协议中双方约定的相关条款事项;未认真履行对崎峰公司安全生产工作统一协调管理责任

2.崎峰公司安全管理制度、岗位操作规程不健全、不完善安全教育培训工作不到位,没有安全生产培训等日常安全生产管理台账资料虽然对员工进行安全教育培训,但对作业现场的危险有害因素风险辨识、告知不到位员工安全知识欠缺;未制定《石灰粉装卸操作规程》,且装运粉磨车间石灰粉工作中,未制定专项方案

3.崎峰公司现场安全管理不到位。装运石灰粉作业前未对作业现场的安全生产条件进行核查,未对作业人员进行风险告知和安全注意事项,未能及时发现和消除作业过程中存在的事故隐患;装运作业时未安排专人进行现场监护。

4.崎峰公司安全生产投入不足,石灰粉储罐维护保养不到位,局部有锈蚀现象存在安全隐患;维护保养记录台账不规范、不健全。

四、事故性质

经事故调查组认定师宗崎峰商贸有限公司608物体打击事故,是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员责任单位的处理建议

事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任,依据有关法律法规,对事故有关责任人员及责任单位提出处理建议

1.师宗崎峰商贸有限公司,未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,健全完善全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产,对这起事故负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第条第一款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由师宗县应急管理局对其处人民币叁拾壹万元的罚款。

2.师宗雄壁德荣石灰厂未严格履行与崎峰公司签订的安全生产协议中双方约定的相关条款事项;对崎峰公司的安全生产统一协调、管理不到位,对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定,建议由师宗县应急管理局对其责令限期改正,处人民币万捌仟元的罚款,对其直接负责的主管人员陈林执行事务合伙人)处陆仟元罚款

3.李云,崎峰公司主要负责人全面负责公司安全管理工作。未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对这起事故负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)(三)(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款,其2021年度工资收入叁万陆仟元,按百分之四十计算,合计罚款人民币壹万肆仟肆佰元。

4.李芬,崎峰公司安全员,日常安全管理工作中,组织参与本单位安全生产教育和培训不到位,未督促如实记录安全生产教育和培训情况未认真组织检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,对这起事故负有一定责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由师宗县应急管理局对其处上一年年收入百分之二十的罚款,其2021年度工资收入壹万贰仟佰元,按百分之二十计算合计罚款人民币贰仟佰元整。

5.王文贵,崎峰公司粉磨装车工,缺乏安全意识,在三相附着式混凝土振动器正常运行的情况下,未意识到潜在的事故隐患,擅自进入装卸作业区,对这起事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施建议
    为进一步细化工作措施,举一反三,深刻吸取事故教训,切实落实企业安全生产主体责任,有效防范类似事故再次发生,提出以下事故防范和整改措施建议:

(一)师宗雄壁德荣石灰厂。一要健全完善石灰厂安全生产责任制操作规程安全生产管理规章制度二要加强对本单位及承包单位从业人员安全教育培训工作,认真组织开展全面的安全生产隐患排查治理工作,健全完善各类日常安全管理台账资料。三要加强对承包单位的统一协调、管理,督促其落实各项安全管理措施。四要细化安全管理协作机制,强化事故预防措施,防范生产安全事故。

(二)师宗崎峰商贸有限公司。一深刻反思吸取事故教训,举一反三”,组织全员认真开展警示教育时刻警钟长鸣。二要加强教育培训力度,结合崎峰公司实际,有针对性地从业人员开展岗位操作、安全措施、风险辨识、隐患排查等内容培训提高从业人员理论水平和业务素质,确保作业人员具备岗位应知应会应做,必知必会必做知识熟料掌握岗位操作技能三要层层落实安全生产责任制,认真履行安全生产管理职责四要加强作业现场的安全管理,认真落实安全生产规章制度及安全操作规程,加大对作业现场安全检查的力度和频次,及时发现并消除作业过程中的各类事故隐患确保安全作业。

    

 

师宗崎峰商贸有限公司608事故调查组

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